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    種 類/申し込み方法/交付までの期間/様式など


種  類    書類の名称等   料金(税込) 交付まで
の期間 
 様式
ダウンロード
一般的な
診断書等
本院所定様式の診断書 2,700 円 3 週間〜
6 週間程度

文書申込書
兼同意書





委任状





事故支払
同意書
(保険会社用)
本院所定様式以外の診断書(生命保険・年金申請等) 5,400 円
本院所定様式の死亡診断書(死体検案書) 2,700 円
本院所定様式以外の死亡診断書(死体検案書) 5,400 円
健康診断書(本院様式・本院様式以外 共通) 2,700 円
本院所定様式の証明書(出産・入院証明書等) 2,160 円
自賠責診療報酬明細書 4,320 円
医療等の状況  無料
診療明細書(本院様式の再交付時)  無料
公費申請
用診断書等 
自立支援(精神通院医療)診断書 2,700 円 3 週間〜
6 週間程度

文書申込書
兼同意書
(公費申請用)





委任状
精神障害者保健福祉手帳診断書 2,700 円
先天性血液凝固因子障害等治療研究事業診断書 2,700 円
肝炎治療特別促進事業診断書 5,400 円
指定難病臨床調査個人票 4,320 円
小児慢性特定疾病医療意見書 4,320 円
領収書
紛失時
領収証明書(領収書の再発行はしておりません) 2,160 円 申込後
即時
領収証明書
発行申込書



委任状
申し込み
方法  
入院中の
場合
@ 書類の交付料(料金)は入院診療費の請求書に加算されます。
A 本院所定の「文書申込書兼同意書(公費申請用以外)」用紙または「文書申込書兼同意書(公費申請用)」用紙に必要事項を記入し、身分を確認できる書類等とともに、各病棟の受付に提出してください。その際、指定する様式がある場合は同時に提出して下さい。
B 患者本人以外の方(代理の方)が申込みや受取りを希望される場合は、委任状が必要です。
原則、代理の方も身分を証明できる書類(運転免許証等、写真入りの証明書等)を提示していただくこととなります。なお、患者本人との関係性を示す書類を提出いただくこともあります。(詳細は必要書類対応表に記載しておりますのでご確認ください。)
C 不明な点は各病棟の受付にお問い合わせください。
上記以外
の場合
@ 書類の交付料(料金)は発行日に外来料金として請求します。
A 本院所定の「文書申込書兼同意書(公費申請用以外)」用紙または「文書申込書兼同意書(公費申請用)」用紙に必要事項を記入し、身分を確認できる書類等とともに各診療科の受付に提出してください。その際、指定する様式がある場合は同時に提出して下さい。
B 患者本人以外の方(代理の方)が申込みや受取りを希望される場合は、委任状が必要です。
原則、代理の方も身分を証明できる書類(運転免許証等、写真入りの証明書等)を提示していただくこととなります。なお、患者本人との関係性を示す書類を提出いただくこともあります。(詳細は必要書類対応表に記載しておりますのでご確認ください。)
C 郵送による申し込みや受け取りを希望する場合は、送付先を記載し切手を貼った返信用封筒をAの書類とともに同封し、
〒036 - 8563 青森県弘前市本町 53 番地 弘前大学医学部附属病院 〇〇科外来 受付宛
(〇〇科は診療科の名前)
に送付してください。(郵送時の必要書類は必要書類対応表でご確認ください。)
D 不明な点は文書を依頼する診療科の受付または医事課医事担当(0172 - 39 - 5215)にお問い合わせください。
領収書
紛失時
@ 領収書の再発行は行っておりませんが、有料にて「領収証明書」を発行しております。
A 本院所定の「領収証明書発行申込書」用紙に記載の上、料金収納窓口へ提出してください。
料金収納窓口に「領収証明書」発行を依頼下されば、その場で様式に記載していただくこともできます。)
B 領収証明書は 5分程度で発行可能です。
C 郵送を希望される場合は、本院所定の「領収証明書発行申込書」用紙に記載し、「現金書留」住所に郵送願います。その際、送付先を記載し切手を貼った返信用封筒を現金書留の封筒にで下記同封してください。
〒036 - 8563 青森県弘前市本町 53 番地 弘前大学医学部附属病院医事課 収入担当 宛
D 現金書留受領後に領収証明書を即時発行して返送致します。
D 不明な点は、収入担当(0172 - 39 - 5219)にお問い合わせ下さい。
    ※ 全ての保険適用外(自己負担)の診療等料金は、こちらをご覧下さい。
    ※ 必要書類対応表

 
〒036-8563 青森県弘前市本町53 TEL 0172-33-5111(代表)

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