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診療録（カルテ）、画像記録等の開示を希望される場合は、「診療録（カルテ）等の開示手続き」が必要です。
開示請求に必要な書類をご確認いただき、下記手続きにより開示請求をしてください。
なお、書類等不足の場合は返送いたしますのでご注意ください。 |
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開示請求できる方 |
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- 成年の患者本人
- 成年の患者の任意代理人又は法定代理人
- 未成年の患者のうち，16歳未満の患者の法定代理人
- 未成年の患者のうち，16歳以上の患者本人又は法定代理人
- 成年の患者本人が合理的判断ができない状態にあるときは，配偶者，後見人又はプライマリー・ケアーギバー
- 患者さんが死亡されている場合は，配偶者，子又は父母が開示依頼可能です。
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開示請求の手続き |
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- 診療録等の開示依頼書兼同意書
- 開示依頼者の本人確認書類（「診療録等の開示依頼書兼同意書」裏面）
- 代理人等の場合は、その他証明書等（「診療録等の開示依頼書兼同意書」裏面）
- コピー代（1枚） 20円
- 画像DVD（1枚） 1,959円、 画像CD（1枚）1,780円
放射線部による撮影（X線写真、CT、MRI等）が対象となり、データ量によりCDかDVDが決定します。
受理した日から約2週間～4週間の時間を要しますので、ご了承ください。
開示できない場合がありますので、ご了承ください。 |
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開示請求受付窓口・時間 |
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| 受付窓口 |
医事課医療福祉・患者支援担当 （外来診療棟1階⑦番窓口） |
| 受付時間 |
窓 口 |
平日 8時30分～17時00分 （休診日を除く） |
| 電 話 |
平日 9時15分～16時00分 （休診日を除く）
電話番号 0172-33-5111（代表） |
- 特別な事情がある場合は、郵送での受付及び交付をしております。この場合は、郵送料は自己負担頂きますので、返信用封筒（レターパック）や着払い伝票を同封願います。
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