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診療録(カルテ)等の開示
開示請求できる方
成年の患者本人
成年の患者の任意代理人又は法定代理人
未成年の患者のうち,16歳未満の患者の法定代理人
未成年の患者のうち,16歳以上の患者本人又は法定代理人
成年の患者本人が合理的判断ができない状態にあるときは,配偶者,後見人又はプライマリー・ケアーギバー
患者さんが死亡されている場合は,配偶者,子又は父母が開示依頼可能です。
弘前大学医学部附属病院の診療に関する諸記録の開示に係る取扱要領
開示請求の手続き
開示請求に必要な書類
診療録等の開示依頼書兼同意書
開示依頼者の本人確認書類(「診療録等の開示依頼書兼同意書」裏面)
代理人等の場合は、その他証明書等(「診療録等の開示依頼書兼同意書」裏面)
開示にかかる費用(税込)
コピー代(1枚) 20円
画像DVD(1枚) 1,959円、 画像CD(1枚)1,780円
放射線部による撮影(X線写真、CT、MRI等)が対象となり、データ量によりCDかDVDが決定します。
交付までの期間
受理した日から約2週間~4週間の時間を要しますので、ご了承ください。
開示できない場合がありますので、ご了承ください。
開示請求受付窓口・時間
受付窓口
医事課医療福祉・患者支援担当 (外来診療棟1階⑦番窓口)
受付時間
窓 口
平日 8時30分~17時00分 (休診日を除く)
電 話
平日 9時15分~16時00分 (休診日を除く)
電話番号 0172-33-5111(代表)
特別な事情がある場合は、郵送での受付及び交付をしております。この場合は、郵送料は自己負担頂きますので、返信用封筒(レターパック)や着払い伝票を同封願います。
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